Боль в крестце: крестцово-подвздошное сочленение как источник боли

Боль внизу спины: не всегда виноват позвоночник

Когда пациент жалуется на боль «внизу спины», врач обычно думает о поясничном отделе позвоночника — грыжах дисков, стенозе, мышечном спазме. Но есть область, которая нередко остаётся без внимания, хотя является источником боли в 15–30 % случаев хронической боли в нижней части спины. Это крестцово-подвздошное сочленение (КПС), или, как его часто называют в литературе, sacroiliac joint (SI-joint).

В моей практике невролога-алголога пациенты с дисфункцией КПС встречаются часто. Типичная ситуация: человек несколько месяцев лечит «грыжу» или «остеохондроз поясничного отдела», но боль не проходит, потому что её истинный источник — совсем в другом месте.

В этой статье я подробно расскажу о том, что такое КПС, почему оно может болеть, как поставить правильный диагноз и какие методы лечения — от физиотерапии до радиочастотной абляции — помогают справиться с этой проблемой.

Что такое крестцово-подвздошное сочленение

КПС — это парный сустав, расположенный по обеим сторонам крестца. Он соединяет крестец (нижнюю часть позвоночника, состоящую из пяти сросшихся позвонков) с подвздошными костями таза.

Особенности этого сустава

КПС уникален среди суставов человеческого тела:

• Это самый крупный осевой сустав в организме
• Суставные поверхности имеют неровный, «шероховатый» рельеф — это обеспечивает стабильность
• Подвижность сустава минимальна — всего 2–4 мм перемещения и 2–4° ротации
• Сустав укреплён мощнейшими связками — крестцово-подвздошными (передними, задними, межкостными)
• Иннервация КПС сложная и вариабельная — задействованы ветви от L4 до S3, а также латеральные ветви задних крестцовых нервов

Функция КПС — передача нагрузки от верхней части тела к нижним конечностям. Каждый раз, когда вы стоите, ходите или бежите, КПС принимает на себя колоссальные нагрузки. Именно поэтому его повреждение вызывает такую выраженную боль.

Почему КПС начинает болеть

Боль в КПС может возникнуть по нескольким механизмам:

1. Дисфункция сустава (гипо- или гипермобильность)

• Гипомобильность — ограничение подвижности сустава из-за дегенерации, спаек, артроза. Чаще встречается у пожилых людей.
• Гипермобильность — избыточная подвижность, когда связочный аппарат ослаблен. Типична для беременных и послеродового периода.

2. Воспаление (сакроилеит)

• Дегенеративное воспаление — на фоне износа суставных поверхностей
• Аутоиммунное воспаление — при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева), псориатическом артрите и других спондилоартропатиях
• Инфекционное воспаление — редко, но возможно

3. Травматическое повреждение

• Падение на ягодицы
• Автомобильные аварии
• Спортивные травмы (особенно в видах спорта с асимметричной нагрузкой)

4. Биомеханические нарушения

• Разница в длине ног
• Нарушение биомеханики походки
• Дисфункция после операций на позвоночнике или тазобедренном суставе

Кто в группе риска

Определённые группы людей более подвержены проблемам с КПС:

Женщины после беременности и родов: Во время беременности гормон релаксин вызывает расслабление связок таза для подготовки к родам. Это приводит к гипермобильности КПС, которая может сохраняться длительно после родов. По статистике, до 20 % женщин испытывают боль в области КПС в послеродовом периоде.

Люди с малоподвижным образом жизни: Длительное сидение приводит к ослаблению мышц, стабилизирующих таз (ягодичные мышцы, мышцы тазового дна), что увеличивает нагрузку на КПС.

Спортсмены: Особенно при видах спорта с асимметричной нагрузкой (гольф, теннис), бегуны, танцоры.

Пожилые люди: Дегенеративные изменения суставных поверхностей и связок.

Пациенты после операций на позвоночнике: Особенно после спондилодеза (фиксации позвонков) — КПС берёт на себя избыточную нагрузку, компенсируя ограничение подвижности зафиксированных сегментов.

Симптомы: как проявляется боль в КПС

Боль при дисфункции КПС имеет характерные черты, хотя может имитировать многие другие состояния:

Типичная локализация

• Боль в крестце — в области ямочек на пояснице (точно над КПС)
• Боль в ягодице — глубокая, ноющая
• Боль в паху — встречается у части пациентов
• Боль по задней поверхности бедра — обычно не ниже колена

Характер боли

• Тупая, ноющая, иногда «сверлящая»
• Усиливается при длительном стоянии на одной ноге
• Ухудшается при подъёме по лестнице
• Нарастает при переворачивании в кровати
• Боль при переходе из сидячего положения в стоячее — один из самых характерных симптомов
• Может быть односторонней или двусторонней

Что не характерно для КПС

• Стреляющая боль по ноге до стопы (это скорее радикулопатия)
• Онемение и слабость в ногах
• Боль, усиливающаяся при кашле и чихании

Диагностика дисфункции КПС

Провокационные тесты

При клиническом осмотре я использую комплекс провокационных тестов для КПС. Международные рекомендации указывают, что наличие 3 и более положительных тестов из 5 стандартных с высокой вероятностью указывает на КПС как источник боли:

1. Тест дистракции — давление на передние верхние ости подвздошных костей (раздвигание таза)
2. Тест компрессии — сжатие таза в положении лёжа на боку
3. Тест FABER (Патрика) — сгибание, отведение, наружная ротация бедра
4. Тест упора на крестец (sacral thrust) — давление на крестец в положении на животе
5. Тест Gaenslen — переразгибание бедра с противоположной стороны при фиксации другого бедра

МРТ-диагностика

МРТ крестцово-подвздошных сочленений позволяет выявить:

• Отёк костного мозга — признак активного воспаления (сакроилеита)
• Эрозии суставных поверхностей
• Склероз — утолщение костной ткани вокруг сустава
• Жировую дегенерацию — признак хронического воспаления
• Анкилоз — сращение суставных поверхностей (при болезни Бехтерева)

Диагностическая инъекция — решающий тест

Золотой стандарт диагностики — внутрисуставная инъекция анестетика в КПС под контролем рентгена (флюороскопии):

1. Под контролем С-дуги определяется нижний полюс суставной щели КПС.
2. Игла вводится в полость сустава.
3. Подтверждается правильное положение иглы контрастным веществом (артрография).
4. Вводится местный анестетик.
5. Если боль уменьшается на 75 % и более в течение периода действия анестетика — КПС подтверждается как источник боли.

Только после положительного результата диагностической инъекции мы переходим к интервенционному лечению.

Лечение боли в КПС

Физическая терапия — первый этап

Физическая терапия при дисфункции КПС направлена на:

Стабилизацию таза:

• Укрепление ягодичных мышц (особенно средней ягодичной) — мост, отведение ноги, приседания
• Укрепление мышц тазового дна
• Упражнения на стабилизацию кора — планка, «мёртвый жук»

Коррекцию биомеханики:

• Растяжка подвздошно-поясничной мышцы
• Работа с мышцами задней поверхности бедра
• Коррекция разницы в длине ног (при наличии) ортопедическими стельками

Мануальная терапия:

• Мобилизация КПС — мягкие техники восстановления подвижности
• Миофасциальный релизинг прилегающих мышц

Медикаментозное лечение

• НПВС — для снятия воспаления и боли
• Миорелаксанты — при сопутствующем мышечном спазме
• При подозрении на аутоиммунный сакроилеит — консультация ревматолога и специфическая терапия

Инъекционное лечение КПС

При недостаточном эффекте консервативной терапии я выполняю внутрисуставные инъекции в КПС.

Техника процедуры:

Инъекция в КПС выполняется под контролем рентгена (С-дуги) — это обязательное условие, потому что КПС имеет сложную анатомию и узкую суставную щель. Попасть в сустав «вслепую» практически невозможно.

1. Пациент ложится на живот.
2. Под рентгеном определяется нижний полюс КПС.
3. Игла направляется в суставную щель.
4. Положение подтверждается введением небольшого количества контраста.
5. Вводится смесь анестетика и глюкокортикоида.

Эффект:

• Быстрое облегчение боли (в течение нескольких часов)
• Противовоспалительный эффект развивается за 3–5 дней
• Длительность — от нескольких недель до нескольких месяцев
• При необходимости процедуру можно повторить

Радиочастотная абляция латеральных ветвей крестцовых нервов

Для пациентов с хронической болью в КПС, подтверждённой диагностическими инъекциями, наиболее эффективным методом является радиочастотная абляция (денервация) нервов, иннервирующих сустав.

Особенность иннервации КПС:

В отличие от фасеточных суставов, КПС имеет сложную и вариабельную иннервацию. Основной вклад вносят латеральные ветви задних крестцовых нервов S1–S3 и ветвь от L5. Из-за такой сложной иннервации для денервации КПС используется особая техника.

Методика:

Современный подход предполагает использование специальных электродов (например, Simplicity III или аналогов), которые позволяют создать протяжённую зону абляции вдоль крестца, «перекрывая» все возможные пути иннервации.

Процедура выполняется под контролем рентгена:

1. Электрод устанавливается вдоль латерального края крестца.
2. Проводится стимуляция для подтверждения позиции.
3. Выполняется серия абляций, создающих непрерывную зону денервации.
4. Обрабатываются уровни S1, S2, S3 и ветвь L5.

Результаты:

• Значительное облегчение боли у 60–70 % пациентов
• Длительность эффекта — 6–12 месяцев, у части пациентов — до 2 лет
• Возможность повторения при рецидиве боли
• Минимальное время восстановления — пациент уходит домой в тот же день

Образ жизни и профилактика

Повседневные рекомендации

Для пациентов с дисфункцией КПС я рекомендую:

При сидячей работе:

• Используйте стул с хорошей поддержкой
• Избегайте перекрёстного положения ног
• Вставайте и двигайтесь каждые 30–40 минут
• При болезненности используйте подушку под ягодицу с поражённой стороны (для выравнивания таза)

При ходьбе и физической активности:

• Носите удобную обувь с хорошей амортизацией
• Избегайте длительного стояния на одной ноге
• При подъёме тяжестей — распределяйте нагрузку симметрично
• Предпочтительные виды спорта: плавание, ходьба, велотренажёр (с правильной настройкой)

Для сна:

• Спите на боку с подушкой между колен — это разгружает КПС
• Избегайте сна на животе
• При обострении — подкладывайте дополнительную подушку под таз

Упражнения для стабилизации КПС

Базовый комплекс, который я рекомендую выполнять ежедневно:

• Мост — лёжа на спине, сгибаете колени, поднимаете таз. 3 подхода по 10–15 повторений
• Отведение ноги лёжа на боку — для средней ягодичной мышцы. 3 подхода по 15 повторений на каждую сторону
• «Мёртвый жук» — лёжа на спине, поочерёдно выпрямляете противоположные руку и ногу. 3 подхода по 10 повторений
• Планка — 3 подхода по 20–30 секунд (увеличивая время)
• Растяжка грушевидной мышцы — лёжа на спине, положите лодыжку на противоположное колено и потяните к себе. Удерживайте 30 секунд

Когда нужна осторожность

Следует избегать:

• Глубоких выпадов и асимметричных упражнений в период обострения
• Бега по жёсткой поверхности
• Прыжков и ударных нагрузок
• Йоговских поз с выраженной асимметрией таза (в острый период)

Когда обратиться к специалисту

Запишитесь на консультацию к неврологу-алгологу, если:

• Боль в крестце или ягодице длится более 4–6 недель и не проходит
• Боль усиливается при ходьбе, подъёме по лестнице, переворачивании в кровати
• Вы лечите «поясничный остеохондроз», но улучшения нет
• Боль появилась после беременности и родов и не прошла
• На МРТ поясницы «всё в порядке», но спина продолжает болеть

На приёме я проведу нейроортопедическое тестирование с провокационными пробами для КПС, разберу снимки МРТ и определю, является ли крестцово-подвздошное сочленение источником вашей боли. Если диагноз подтвердится — мы выстроим поэтапный план: от физической терапии и упражнений до диагностических и лечебных инъекций под рентген-навигацией, а при хронической боли — радиочастотной абляции.

Боль в крестце — это решаемая проблема. Главное — правильно определить источник боли. Крестцово-подвздошное сочленение часто остаётся «слепым пятном» в диагностике, но если его вовремя распознать, современные методы интервенционного лечения боли позволяют добиться значительного и длительного облегчения.