Ботулинотерапия при хронической мигрени: протокол PREEMPT

Когда обычное лечение мигрени перестаёт работать

Мигрень знакома многим — по статистике, ею страдает каждый седьмой человек на планете. Но одно дело — приступы раз-два в месяц, которые снимаются таблеткой. И совсем другое — хроническая мигрень, когда голова болит 15 и более дней в месяц, а жизнь превращается в бесконечное ожидание следующего приступа.

В моей практике пациенты с хронической мигренью — одни из самых страдающих. Многие из них перепробовали десятки препаратов, прошли множество обследований, а облегчение если и наступало, то ненадолго. Именно для таких случаев существует ботулинотерапия по протоколу PREEMPT — метод, который кардинально изменил подход к лечению хронической мигрени.

Что такое хроническая мигрень

Определение и диагностические критерии

Хроническая мигрень — это не просто «частая головная боль». Международная классификация головной боли (ICHD-3) определяет её строго:

• Головная боль 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев
• Из них не менее 8 дней соответствуют критериям мигрени (односторонняя, пульсирующая, с тошнотой или свето-/звукобоязнью)
• Или облегчаются специфическими противомигренозными препаратами (триптанами)

Влияние на качество жизни

Хроническая мигрень — это не только боль. Это комплексная проблема, затрагивающая все сферы жизни:

• Работоспособность — пропущенные рабочие дни, снижение продуктивности. По данным исследований, пациенты с хронической мигренью теряют в среднем 4–6 рабочих дней в месяц.
• Социальная жизнь — отмена планов, отказ от встреч, изоляция
• Эмоциональное состояние — тревога, депрессия, чувство беспомощности. До 40% пациентов с хронической мигренью имеют сопутствующую депрессию.
• Отношения — близкие устают от постоянных ограничений, не всегда понимают серьёзность состояния
• Лекарственная зависимость — частый приём обезболивающих приводит к абузусной головной боли (головная боль от чрезмерного употребления лекарств), что ещё больше усугубляет ситуацию

Почему стандартное лечение помогает не всем

При эпизодической мигрени (до 14 дней в месяц) существует достаточно эффективная профилактическая терапия: бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов. Но при хронической мигрени эффективность этих препаратов значительно снижается:

• Только 25–40% пациентов получают значимое облегчение
• Побочные эффекты при длительном приёме часто заставляют прекращать лечение
• Многие пациенты уже перепробовали 2–3 класса профилактических препаратов без успеха
• Сопутствующий абузус (злоупотребление обезболивающими) снижает эффективность любой профилактики

Именно эта ситуация — неудача стандартной профилактической терапии — является главным показанием для ботулинотерапии.

Ботулинотерапия при мигрени: как всё началось

От косметологии к неврологии

История ботулинотерапии при мигрени — пример счастливого случая в медицине. В конце 1990-х годов пластические хирурги заметили, что пациентки, получавшие инъекции ботулотоксина для разглаживания морщин, сообщали о уменьшении головных болей. Это наблюдение стало отправной точкой для серьёзных клинических исследований.

В 2010 году были опубликованы результаты двух масштабных рандомизированных контролируемых исследований — PREEMPT 1 и PREEMPT 2 (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Эти исследования, в которых участвовали более 1300 пациентов, убедительно доказали эффективность ботулинотерапии при хронической мигрени и легли в основу одноимённого протокола.

Протокол PREEMPT: что это такое

31 точка инъекции

Протокол PREEMPT — это стандартизированная схема инъекций, разработанная специально для лечения хронической мигрени. Это не просто «уколоть ботокс в голову» — это точный, воспроизводимый протокол с чётко определёнными точками введения.

Фиксированные точки введения (31 точка) распределены по 7 мышечным зонам:

1. Лобная мышца (m. frontalis) — 4 точки. Инъекции вводятся симметрично над бровями.
2. Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii) — 2 точки. По одной с каждой стороны в области переносицы.
3. Мышца гордецов (m. procerus) — 1 точка. По средней линии между бровями.
4. Височная мышца (m. temporalis) — 8 точек (по 4 с каждой стороны). Покрывают область от виска до верхнего края уха.
5. Затылочная мышца (m. occipitalis) — 6 точек (по 3 с каждой стороны). Вводятся в затылочную область.
6. Шейная паравертебральная группа (m. cervicalis paraspinalis) — 4 точки (по 2 с каждой стороны). В мышцы задней поверхности шеи.
7. Трапециевидная мышца (m. trapezius) — 6 точек (по 3 с каждой стороны). В верхнюю часть трапециевидной мышцы.

Дозирование

• Стандартная доза — 155 единиц ботулотоксина типа А (onabotulinumtoxinA) на процедуру
• В каждую из 31 точки вводится 5 единиц — это минимальная стандартная доза
• При необходимости врач может добавить до 40 дополнительных единиц в зоны наибольшей боли (так называемый подход «follow the pain»), доведя суммарную дозу до 195 единиц

Схема лечения

• Процедуры проводятся каждые 12 недель (3 месяца)
• Минимальный курс — 3 процедуры (9 месяцев). Именно столько нужно для полноценной оценки эффективности
• При хорошем ответе лечение продолжается длительно — как правило, не менее 1 года
• Вопрос о прекращении решается индивидуально, обычно после 3–5 процедур с устойчивым эффектом

Ожидаемые сроки наступления эффекта

Это один из ключевых моментов, который я обязательно обсуждаю с каждым пациентом:

• После первой процедуры — эффект может быть минимальным или отсутствовать. Это нормально и не означает, что метод не работает.
• После второй процедуры (через 3 месяца) — у значительной части пациентов начинает проявляться улучшение.
• После третьей процедуры (через 6 месяцев) — максимальный эффект. Именно поэтому минимальный курс составляет 3 процедуры.

Как работает ботулинотерапия при мигрени

Механизм действия

Механизм действия ботулотоксина при мигрени — не просто расслабление мышц. Это значительно сложнее:

1. Блокада периферической сенситизации. Ботулотоксин блокирует выделение нейропептидов (CGRP, субстанция P) из окончаний тройничного нерва. Именно эти вещества запускают воспалительный каскад при мигрени.
2. Снижение центральной сенситизации. За счёт уменьшения афферентного потока болевых сигналов снижается гипервозбудимость центральных болевых нейронов.
3. Модуляция болевых путей. Ботулотоксин влияет на транспорт рецепторов TRPV1 и TRPA1, которые участвуют в восприятии боли.
4. Непрямое расслабление мышц — снимает мышечное напряжение в перикраниальных мышцах, что уменьшает триггерный компонент.

Таким образом, ботулинотерапия воздействует на несколько звеньев патогенеза мигрени одновременно, что объясняет её эффективность.

Кому показана ботулинотерапия

Идеальный кандидат

• Диагноз хронической мигрени подтверждён (15+ дней головной боли, 8+ дней мигрени)
• Неэффективность минимум 2–3 классов профилактических препаратов
• Отсутствие противопоказаний к ботулотоксину
• Мотивированный пациент, готовый к курсу из минимум 3 процедур

Противопоказания

• Нервно-мышечные заболевания (миастения, синдром Ламберта-Итона)
• Беременность и лактация
• Инфекция в зонах инъекций
• Аллергия на компоненты препарата

Как проходит процедура

В моей практике процедура ботулинотерапии по протоколу PREEMPT выглядит следующим образом:

Подготовка

• Специальной подготовки не требуется
• Не рекомендуется принимать антикоагулянты за несколько дней до процедуры (обсуждается индивидуально)
• Процедура проводится в обычном процедурном кабинете

Ход процедуры

1. Осмотр и разметка. Я определяю точки инъекций, ориентируясь на анатомические ориентиры и зоны максимальной болезненности.
2. Подготовка препарата. Ботулотоксин разводится в соответствии со стандартным протоколом.
3. Инъекции. 31 инъекция выполняется тонкой инсулиновой иглой. Каждая инъекция занимает секунды.
4. Общее время — 15–20 минут.

После процедуры

• Можно сразу вернуться к обычной деятельности
• В течение 4 часов не рекомендуется наклоняться, лежать, массировать зоны инъекций
• Лёгкий дискомфорт в местах уколов проходит за 1–2 дня
• Эффект начинает развиваться через 1–2 недели

Побочные эффекты и безопасность

Частые (обычно лёгкие и проходящие)

• Боль в местах инъекций — проходит за 1–3 дня
• Небольшие гематомы — в единичных точках, рассасываются за неделю
• Напряжение или тяжесть в области лба — в первые дни после процедуры
• Птоз (опущение века) — редко (менее 2% случаев), временно, проходит за 2–4 недели

Серьёзные побочные эффекты

Крайне редки при соблюдении протокола и правильной дозировке. За более чем 15 лет клинического применения протокол PREEMPT зарекомендовал себя как безопасный метод с отличным профилем переносимости.

Результаты: что говорят исследования

Данные клинических исследований PREEMPT и последующих наблюдательных исследований:

• Снижение количества дней с головной болью в среднем на 8–9 дней в месяц (с 20 до 11–12)
• Снижение количества дней с мигренью на 50% и более у 47–65% пациентов
• Уменьшение потребности в обезболивающих — значительное снижение приёма острых препаратов
• Улучшение качества жизни — подтверждённое валидированными опросниками (HIT-6, MSQ)
• Накопительный эффект — результаты улучшаются с каждой последующей процедурой (до 3-й)

В моей практике я наблюдаю, что примерно 6–7 из 10 пациентов с хронической мигренью получают клинически значимое улучшение после курса ботулинотерапии. Некоторые пациенты отмечают уменьшение частоты головной боли вдвое и более.

Комбинация с другими методами лечения

Ботулинотерапия редко используется изолированно. В моей практике я часто сочетаю её с другими подходами:

Медикаментозная профилактика

Ботулинотерапия совместима с большинством профилактических препаратов (антидепрессанты, антиконвульсанты). На начальном этапе комбинированный подход может дать лучший результат, с постепенным упрощением схемы по мере улучшения.

Поведенческие методы

• Ведение дневника головной боли — обязательный элемент, позволяющий объективно оценивать эффективность
• Управление триггерами — нормализация сна, режима питания, физической активности
• Когнитивно-поведенческая терапия — при выраженном тревожно-депрессивном компоненте
• Техники релаксации — при стресс-зависимой мигрени

Лечение абузуса

Если пациент принимает обезболивающие более 10–15 дней в месяц, отмена избыточного приёма — обязательный компонент лечения. Ботулинотерапия помогает пережить период отмены, снижая интенсивность «отдачи».

Моноклональные антитела: альтернатива или дополнение

В последние годы появился ещё один класс препаратов для профилактики мигрени — моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб). Это инъекционные препараты, которые вводятся подкожно раз в месяц или раз в три месяца.

Сравнение с ботулинотерапией

Когда что выбрать

• Ботулинотерапия — при подтверждённой хронической мигрени, особенно с выраженным мышечным компонентом и напряжением перикраниальных мышц
• Моноклональные антитела — при высокочастотной эпизодической и хронической мигрени, когда важен быстрый ответ
• Комбинация обоих методов — рассматривается при недостаточном ответе на монотерапию. Механизмы действия различны, поэтому комбинация потенциально эффективна.

В моей практике я имею опыт работы с обоими методами и подбираю тактику индивидуально, исходя из клинической картины, предпочтений пациента и ответа на предыдущее лечение.

Мой опыт работы с протоколом PREEMPT

За время работы с ботулинотерапией при хронической мигрени я выделил несколько ключевых наблюдений:

Правильный отбор пациентов — основа успеха. Ботулинотерапия работает при хронической мигрени. При эпизодической мигрени (менее 15 дней в месяц) данный протокол не показан и не будет эффективен. Тщательная диагностика — первый шаг.

Терпение окупается. Многие пациенты хотят бросить после первой процедуры, не увидев эффекта. Моя задача — объяснить, что полноценная оценка возможна только после третьей. И когда пациент дожидается результата — удовлетворённость лечением высокая.

Комплексный подход важнее любого отдельного метода. Ботулинотерапия — мощный инструмент, но не волшебная палочка. Нормализация сна, отмена абузуса, управление стрессом, физическая активность — всё это усиливает эффект.

Индивидуальный подход к дозированию. Помимо стандартных 31 точки, я использую дополнительные точки в зонах максимальной боли (подход «follow the pain»), что позволяет персонализировать лечение.

Часто задаваемые вопросы

---

Хроническая мигрень — это серьёзное неврологическое заболевание, а не «просто головная боль». Ботулинотерапия по протоколу PREEMPT — проверенный, безопасный и эффективный метод лечения для пациентов, которым не помогает стандартная профилактика. Если вы страдаете от частых приступов мигрени и хотите обсудить возможности лечения — обращайтесь на консультацию для детального разбора вашей ситуации.